Peters datapraatje
Rupturen deel 2: De 3e/4e graads rupturen
De ernstige 3e/4e graads rupturen komen veel minder vaak voor dan de 1e/2e graads rupturen, die we eerder bespraken. Maar het gebeurt toch jaarlijks nog bij rond 3500 vrouwen ofwel bij rond 2-3% van de bevallingen (2,7% na correctie voor sectio’s) en in 98% bij a terme bevallingen.
Effecten van geboortegewicht, leeftijd van de moeder en pariteit
Geboortegewicht: De belangrijkste risicofactor, die uit de Perined data naar voren komt, is het geboortegewicht (figuur F1). De prevalentie is bij a terme eenlingen ‘gemiddeld’ (rond 2,2%) bij een gewicht tussen de 3000 en 3500 gram om bij een hoger geboortegewicht toe te nemen tot bijna 5% bij 4500 gram of meer.
Leeftijd moeder en pariteit: Het beeld van het risico op een ernstige ruptuur naar leeftijd van de moeder en pariteit is nogal onverwacht (figuur F2). Het voor sectio’s gecorrigeerde risico stijgt sterk tussen de 20 en 35 jaar om daarna weer af te nemen. Dit leeftijds effect, dat we ook zagen bij 1e/2e graads rupturen, is veruit het sterkst bij het krijgen van een eerste kind en nulli hebben op iedere leeftijd sowieso een hogere tot veel hogere kans op een ernstige ruptuur dan multi.
3/4e graads rupturen naar type bevalling
Spontane bevalling: Bij spontane bevallingen zien we in 2,55% van de gevallen een zware ruptuur (ruim 4% bij nulli en 1,5% bij multi).
Kunstverlossing: Bij kunstverlossingen ligt het risico op een ernstige ruptuur met 3,5% iets hoger, maar dat risico is bij nulli (3,6%) en multi (3,3%) vrijwel gelijk. Wel wordt bij kunstverlossingen erg vaak een episiotomie gezet.
Herkomst: We zien na correctie voor sectio’s geen verschillen in 3e/4e graads rupturen naar herkomst. Zowel bij kaukasische als niet-kaukasissche moeders is de prevalentie (bij a terme eenlingen) rond 2,7%.
Ligging van het kind bij geboorte:
Na correctie voor sectio’s komt een ernstige ruptuur ‘gemiddeld’ vaak voor bij de normale achterhoofdsligging. Enkele soorten afwijkende ligging (kruin, voorhoofd, overig) hebben een verhoogd risico (rond 4%), maar andere liggingen (stuit, aangezicht) hebben een lager risico (1,3-1,8%) op een ernstige ruptuur. Bij de afwijkende liggingen wordt veel vaker (38-65%) dan bij achterhoofdsligging (22%) een episiotomie gedaan.
3e/4e graads rupteren naar plaats van de baring
Eerste lijn: In de eerste lijn zien we bij rond 2,5% van de a terme (eenling) bevallingen een ernstige ruptuur. Die zien we daar bijna 4x vaker bij nulli (5,1%) dan bij multi (1,4%). In de eerste lijn wordt verder bij nulli vaker een episiotomie gedaan (10-12%) dan bij multi (2,5-3%).
Tweede lijn: In de tweede lijn zien we, na correctie voor sectio’s, rond 2,8% ernstige rupturen. Ook hier is dat weer vaker (3,9%) bij nulli dan bij multi (1,7%). In de tweede lijn wordt bij zwangerschappen > 24 weken zowel bij nulli (36-38%) als bij multi (23-25%) vaker dan in de eerste lijn een episiotomie gedaan.
Bij a terme eenlingen zien we in de tweede lijn rond 30-32% episiotomieen (rond 45% bij nulli en 16% bij multi).
(De data voor 2018-2020 suggereren dat het percentage episotomie zowel in de eerste als de tweede lijn licht daalt ….of dat de registratiediscipline afneemt….)
Rupturen en episiotomie
Kijken we naar het tegelijk voorkomen van episiotomie en 3e/4e graads ruptuur (bij a terme eenlingen) dan zien we bij een episiotomie bij nulli een lagere kans op een 3e/4e graads ruptuur met dan zonder episiotomie namelijk 2,3 ipv 4,2%. Bij multi zien we geen verschil. Daar ligt de kans op een totaal ruptuurzowel met als zonder episiotomie op rond 1,6%. Dit kan te maken hebben met meer kunstverlossingen (waarbij 90% episiotomie wordt gedaan) bij nulli of met minder episiotomie bij nulli in de eerste lijn.
Bij 3e/4e graads rupturen is er gemiddeld (over 1e en 2e lijn) bij nulli in rond 20% van de gevallen een episiotomie gedaan en dat is bij multi in 10% van de zware rupturen het geval.
Internationale verschillen episiotomie en rupturen
Onderzoek van het Peristat project (Peristat, 2016) liet grote verschillen zien in het voorkomen van 3e/4e graads rupturen in een aantal Europese landen in het jaar 2010. De NL cijfers over rupturen en episiotomie waren toen vergelijkbaar met de huidige cijfers. De vergelijking wijst op een mogelijk gunstig effect van episiotomie bij kunstverlossingen, zoals wij ook uit de recente cijfers concludeerden. In Denemarken en Zweden werd weinig geknipt (15-25%) bij een kunstverlossing en daar kwam vervolgens een hoog percentage (12-15%) ernstige rupturen voor. Nederland en Finland deden bij een kunstverlossing veel vaker een episiotomie (65-90%), waarbij veel minder vaak (3-4%) een ernstige ruptuur optrad. Hoewel er ook in Engeland en Schotland bij kunstverlossingen relatief veel wordt geknipt (75-90%) zagen we daar wel meer (6-7%) ernstige rupturen dan in Nederland en Finland.
Opvallen in dit Peristat onderzoek is het grote international verschil van ernstige rupturen bij vaginale bevallingen. Het onderzoek meldde in Finland (1,1%), Duitsland (1,8%) en Noorwegen (2,3%) minder vaak ernstige rupturen dan in Ijsland (4,9%), Denemarken (4,1%), Zweden (3,5%), Engeland (3,2%) en Zwitserland (3,1%) met Nederland (2,7%) als middenmoter. Ik heb hier landen vermeld die ik qua socio-economische ontwikkeling en datakwaliteit het meest vergelijkbaar vind.
Afsluitend de conclusie dat er internationaal grote verschillen zijn en dat er rond rupturen nog veel vragen zijn, bijvoorbeeld over hoe het risico tijdig in te schatten en in welke situaties er een gunstig effect van episiotomie te verwachten is. Opnieuw kijken naar de evidence voor de bestaande richtlijnen is een optie.
Geef een reactie